Se você está pensando em contratar um plano, mudar o atual ou apenas entender melhor seus direitos, este Guia Completo do Convênio Médico é o seu ponto de partida essencial.

Vamos desmistificar os pilares fundamentais do seu contrato, garantindo que você tome decisões informadas e aproveite ao máximo o seu investimento em saúde.

1. O Ponto de Partida: Tipos e Modalidades de Contratação

A forma como seu plano é contratado dita grande parte das regras aplicáveis, incluindo reajustes e carências.

1.1. Planos Individuais ou Familiares (Pessoa Física)

São contratados diretamente por você (CPF) junto à operadora. A principal vantagem é que seus reajustes anuais são regulamentados e limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo maior previsibilidade financeira.

1.2. Planos Coletivos (Pessoa Jurídica)

• Empresarial: Contratado por uma empresa (CNPJ) para seus colaboradores. Geralmente são mais acessíveis e, dependendo do número de participantes, podem ter carências reduzidas ou até isentas. O reajuste é negociado entre a empresa e a operadora.
• Por Adesão: Contratado por meio de sindicatos, associações ou conselhos profissionais. É uma alternativa comum para profissionais liberais ou quem não tem vínculo CLT.

Quer saber qual modalidade é a mais vantajosa para você, sua família ou sua empresa?

Plano Individual, Familiar ou Empresarial? Guia para Escolher a Melhor Modalidade]

2. A Essência do Contrato: Cobertura e o Rol da ANS

A cobertura do seu plano é definida pela segmentação (o tipo de serviço) e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2.1. Segmentação Assistencial

Escolher a segmentação define os limites do seu atendimento:

• Ambulatorial: Cobre consultas, exames e terapias, mas não inclui internação hospitalar.
• Hospitalar: Cobre internações e cirurgias. Pode ser contratado com ou sem Obstetrícia (que inclui parto e pré-natal).
• Referência: É uma modalidade básica que garante cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria.

2.2. A Regra do Rol de Procedimentos

O Rol da ANS é a lista mínima obrigatória de exames, terapias, medicamentos e cirurgias que todos os planos de saúde devem cobrir, de acordo com o tipo contratado. A operadora não pode negar um procedimento que esteja contemplado nessa lista para a sua segmentação.

Você tem certeza sobre o que seu plano deve cobrir? Conheça seus direitos!

O que o Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir? Entenda o Rol de Procedimentos da ANS]

3. Custos Ocultos e Acomodação: Coparticipação, Franquia e Reajustes

O valor final do seu convênio não se resume apenas à mensalidade.

3.1. Coparticipação e Franquia

• Coparticipação: Você paga uma mensalidade menor, mas arca com uma pequena porcentagem do valor (ou um valor fixo) a cada vez que utiliza o serviço (consulta ou exame).
• Franquia: Você se compromete a pagar um valor total estipulado em contrato por ano. O plano só começa a cobrir os custos depois que você atinge esse limite.

3.2. Reajustes: A Variação Anual

• Reajuste Anual: Aplicado na data de aniversário do contrato, é o aumento da mensalidade. Para planos coletivos, o índice é negociado e tende a ser maior.
• Reajuste por Faixa Etária: Aumentos permitidos pela ANS quando o beneficiário muda de uma faixa etária para a outra, conforme previsto em contrato.

Você está pagando muito caro? Compare as opções para economizar.

Coparticipação vs. Plano Sem Coparticipação: Como Reduzir os Custos do seu Convênio Médico

4. O Uso do Plano: Carência e a Importância da Portabilidade

Estes são os termos que mais geram atrito entre o beneficiário e a operadora.

4.1. O Prazo de Carência

Carência é o tempo que você deve esperar, após a assinatura do contrato, para poder usar alguns serviços. Os prazos máximos são definidos pela ANS:

4.2. A Solução para a Carência: Portabilidade

A Portabilidade de Carências é um direito garantido que permite ao consumidor trocar de plano de saúde (e até de operadora) sem precisar cumprir os prazos de carência novamente. Ela exige que o beneficiário cumpra alguns requisitos mínimos de permanência no plano anterior.

Não espere mais! Entenda exatamente os prazos para cada procedimento.

Carência do Plano de Saúde: Prazos Máximos da ANS e Como Funciona a CPT]

Está pensando em trocar de plano? Faça isso de forma inteligente!

Portabilidade do Plano de Saúde: O Guia Definitivo para Mudar de Operadora sem Cumprir Carência

5. Rede de Atendimento e Abrangência Geográfica

A qualidade do seu plano está ligada à rede de hospitais, clínicas e laboratórios que ele oferece.

• Rede Credenciada: Prestadores de serviço que têm um contrato com a operadora.
• Rede Própria: Serviços (hospitais, clínicas) que pertencem à própria operadora.
• Abrangência: Define onde o plano vale. Pode ser Regional (cidades próximas ou um estado) ou Nacional (em todo o território brasileiro).

Aprenda a checar se os hospitais que você confia estão na lista do plano.

Abrangência, Rede Própria e Credenciada: Como Analisar a Rede de Atendimento do seu Plano]

Conclusão: Seus Direitos e o Caminho Certo

O convênio médico é um contrato de longo prazo que merece atenção. Nunca assine um contrato sem antes entender as regras de carência, a cobertura do Rol e os critérios de reajuste.

Em caso de problemas — como a negativa de cobertura para um procedimento que é de seu direito, ou um reajuste que parece abusivo —, você deve recorrer à ANS, a Agência reguladora do setor.

Sua operadora negou um atendimento? Saiba o que fazer imediatamente.

Meu Plano Negou Atendimento: O que Fazer? Guia de Direitos e Como Reclamar na ANS]