A Operadora de Plano de Saúde é exclusivamente responsável por fornecer a cobertura assistencial, na forma prevista no contrato. É vedado à Administradora de Benefícios exercer essa atividade da Operadora. Portanto, o consumidor deve, primeiramente, procurar a Operadora do seu plano de saúde, que irá fornecer número de protocolo de atendimento como primeira ação ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. Caso a Operadora de Planos de Saúde não forneça o protocolo, o consumidor poderá exigi-lo.
A Operadora deverá informar ao consumidor, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento e/ou serviço, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O consumidor poderá, ainda, solicitar à Operadora o envio da negativa por escrito, por correspondência ou meio eletrônico, também no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
É garantida, ainda, ao consumidor, a faculdade de requerer a reanálise da sua solicitação de autorização de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, a qual será apreciada pela Ouvidoria da Operadora de Planos
de Saúde, devendo informar o consumidor acerca do prazo, forma e procedimento a serem observados para apresentação do requerimento de reanálise.
Artigos 8º, 10 e 11 da RN 395/2016 ANS
